FORMULIR HOTEL KARANTINA QUR'AN

Assalamualaikum...
Silahkan isi form dibawah ini ya. Estimasi pengisian antara 10 - 15 menit. Siapkan juga Foto Diri (bebas, rapi, dan sopan) ukuran 4x6, Akta Kelahiran, KK, KTP Orang Tua (Ayah dan Ibu), Surat Kematian Orangtua (jika memilih jalur yatim/piatu/yatim piatu), dan Surat Perizinan Orangtua dalam format JPG
DATA DIRI
Program Berbayar Hotel Karantina Qur'an
Pilih Program
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Tanggal
/
Bulan
/
Tahun
Usia Saat Ini
Anak ke
Jumlah Saudara Kandung
Jumlah Saudara Tiri
Tinggi Badan (Cm)
Berat Badan (Kg)
NIK (Nomor Induk Kependudukan)
Alamat Domisili
Nomor WhatsApp
Nomor Emergency (kita hubungi kalau diperlukan saja)
Email
Pendidikan Terakhir
Mohon dipilih
Apakah Kamu Pernah Mondok?
Ya
Tidak
Apakah kamu punya hafalan Qur'an?
Ya
Tidak
Riwayat Kesehatan Fisik
Ada
Tidak Ada
Riwayat Kesehatan Mental
Ada
Tidak Ada
Cacat Fisik
Ada
Tidak Ada
DATA ORANG TUA
Nama Ayah
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Tanggal
/
Bulan
/
Tahun
Pekerjaan Ayah
Pendidikan Ayah
Mohon dipilih
Nomor WhatsApp / Telepon Ayah
Penghasilan Ayah Perbulan
< Rp 500.000
Rp 500.001 - Rp 1.000.000
Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000
Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000
Rp 3.000.001 - Rp 5.000.000
> Rp 5.000.000
Nama Ibu
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Tanggal
/
Bulan
/
Tahun
Pekerjaan Ibu
Pendidikan Ibu
Mohon dipilih
Nomor WhatsApp / Telepon Ibu
Penghasilan Ibu Perbulan
< Rp 500.000
Rp 500.001 - Rp 1.000.000
Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000
Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000
Rp 3.000.001 - Rp 5.000.000
> Rp 5.000.000
Nomor Kartu Keluarga
Alamat Orang Tua
Nama Wali
Pekerjaan Wali
Alamat Wali
Nomor WhatsApp / Telepon Wali
ANALISIS DIRI
Apa alasan anda mengikuti program karantian Qur'an?
Apa yang anda ketahui tentang yayasan Alfatihah?
Ceritakan tentang diri anda berserta kelemahan dan kelebihan
Status Anak
Anak Kandung
Anak Tiri
Anak Yatim
Anak Piatu
Anak Yatim Piatu
Informasi terkait Hotel Karantina Qur'an
Instagram Info Tahfidz
Instagram Rumah Tahfidz Alfatihah
Group Facebook
Story WA Teman, Saudara, CS
BERKAS
Upload Pas Foto 4x6
`Upload Gambar
Upload Akta Kelahiran
`Upload Gambar
Upload Kartu Keluarga
`Upload Gambar
Upload KTP Orang Tua (Ayah dan Ibu)
`Upload Gambar
`Upload Gambar
Upload Surat Kematian Orangtua (Jika memilih jalur yatim/piatu/yatim piatu)
`Upload Gambar
Upload Surat Perizinan Orangtua
`Upload Gambar
Bersedia untuk mengikuti karantina selama 6 bulan, Tidak pacaran, Tidak Merokok, Tidak Minum - Minuman keras dan berakohol, Tidak obat - obatan ( narkoba, dll ), Tidak berbuat kriminal seperti pencurian, pemerasan, pembunuhan, dan kekerasan fisik lainnya, Taat terhadap hukum yang berlaku di Indonesia, Jika peserta karantina mengundurkan diri sebelum ketentuan waktu yang ditetapkan ( selama 6 bulan tersebut ) maka peserta akan dikenakan denda sebesar 3 juta rupiah
`Kirim
Alamat
0896-0313-7063
0896-0313-7063
hrdalfatihah@gmail.com
Jalan Ngablak Indah II No.24 A Genuk, Semarang
Support
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Copyright @ 2023 Yayasan Alfatihah. All Right Reserved